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閱讀：0發(fā)布時(shí)間：2024-12-15
護(hù)理管理
是保證呼吸道通暢及避免相關(guān)并發(fā)癥的前提，因此首先要確定位置及深度是否正確。導(dǎo)管插入深度應(yīng)適宜，過(guò)淺過(guò)深都將影響通氣效果。一般而言，插入深度為氣管導(dǎo)管末端過(guò)聲門(mén)。在纖維引導(dǎo)下氣管導(dǎo)管插入深度為25—27 cm，確定導(dǎo)管下端開(kāi)口位于隆突上2—3 cm之后進(jìn)行氣囊充氣。并于固定氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣。
在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理及宣教工作以取得患者配合，同時(shí)規(guī)范操作，避免粗暴的操作導(dǎo)致插管脫落；并注意測(cè)量外露的長(zhǎng)度做好標(biāo)記，妥善固定；做到合理排班，按時(shí)檢查氣管導(dǎo)管以減少意外脫落的發(fā)生。
氣管導(dǎo)管固定方法有多種，主要包括：膠布固定法、寸帶固定法、吊帶式固定法、四頭帶固定法等。有效的固定可以減少意外脫管的發(fā)生。常規(guī)的膠布固定法易被汗液及分泌物或嘔吐物浸漬。使膠布失去黏性易致導(dǎo)管移動(dòng)脫出；寸帶固定法通常在鼻導(dǎo)管處以死結(jié)固定，兩端繞頭圍一圈后于耳后固定活結(jié)，氣管導(dǎo)管松緊適宜以不壓迫盤(pán)供為好。吊帶式固法及四頭帶固定法臨床不作為。在常規(guī)的雙膠布固定法的基礎(chǔ)上，再在固定膠布的兩端分別貼一張4 cm×4 cm大小的手術(shù)保護(hù)膜，可加強(qiáng)膠布對(duì)氣管導(dǎo)管的固定作用。在對(duì)護(hù)理的過(guò)程中，特別是給患者翻身及口腔護(hù)理時(shí)操作應(yīng)規(guī)范輕柔。對(duì)躁動(dòng)患者進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜，注意觀察管道及氣管導(dǎo)管位置，是防止插管脫管的重要方法。
氣道濕化護(hù)理管理
經(jīng)鼻患者因人工氣道的建立，使得氣道失去了正常的屏障及濕化作用致氣道干燥、分泌物過(guò)多及黏稠，易形成痰痂致排除不暢而阻塞氣道。同時(shí)可并發(fā)肺不張及相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）而影響效果，因此充分的氣道濕化對(duì)經(jīng)鼻患者具有重要意義。
人工氣道濕化效果標(biāo)準(zhǔn)是：吸痰時(shí)分泌物稀薄，可順利吸入，無(wú)結(jié)痂及黏液塊；如過(guò)度濕化則會(huì)造成痰液過(guò)于稀薄，引起患者頻繁咳嗽，多有濕性啰音出現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)暫停濕化；如痰液黏稠吸引困難，則表明濕化不充分，應(yīng)適當(dāng)增加濕化量。
臨床主要的氣道濕化方法有蒸汽加溫加濕、氣管內(nèi)直接注藥及霧化吸入。蒸汽加溫加濕法主要通過(guò)多功能上恒溫濕化器進(jìn)行濕化，溫度控制在32—35℃為佳，以保證氣道溫度及濕度接近生理狀態(tài)。同時(shí)周?chē)h(huán)境囂保持通風(fēng)，濕度在50％一70％。溫度22℃為宜。
氣管內(nèi)直接注藥主要有持續(xù)氣道濕化和間斷氣道濕化兩種方法，臨床發(fā)現(xiàn)持續(xù)氣道濕化較間斷濕化對(duì)機(jī)械通氣療效更佳。
霧化吸入濕化是利用霧化器將藥液或濕化液進(jìn)行霧化后吸入濕化氣道的方法。濕化液一般為生理鹽水或蒸餾水，也可加入化痰藥及抗菌藥，但有研究發(fā)現(xiàn)，生理鹽水中加入抗生素易導(dǎo)致耐藥的發(fā)生，故臨床不主張常規(guī)在生理鹽水中加入抗生素進(jìn)行霧化濕化氣道。目前。人工鼻的應(yīng)用日益廣泛，它是一種新型的人工替代上呼吸道功能的濕熱交換器，能夠模擬人體鼻子的功能，符合人體結(jié)構(gòu)。故具有的濕化、溫化、過(guò)濾作用，同時(shí)促進(jìn)痰液排出，對(duì)降低肺部感染的發(fā)生率有顯著作用。
吸痰的護(hù)理管理
臨床實(shí)踐證實(shí)，反復(fù)抽吸痰液可加重對(duì)呼吸道刺激反應(yīng)造成氣道黏膜的損傷，從而使分泌物增多，同時(shí)增加VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此掌握正確的吸痰技術(shù)在經(jīng)鼻患者的氣管管理中具有重要的意義。
對(duì)采取聲門(mén)下吸痰后再更換行內(nèi)吸痰，與以往先行內(nèi)吸痰后再行口腔內(nèi)吸痰對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，先采取聲門(mén)下吸痰可減低VAP的發(fā)生率，證實(shí)不同的吸痰方式與VAP的發(fā)生相關(guān)。
對(duì)成人重癥肺炎有創(chuàng)機(jī)械通氣人工氣道管理時(shí)，強(qiáng)調(diào)吸痰前進(jìn)行壓力檢測(cè)，行深部吸痰時(shí)動(dòng)作在15s內(nèi)輕、旋轉(zhuǎn)、提拉而乎穩(wěn)地進(jìn)行，可保護(hù)氣道黏膜，防止氣道損傷。對(duì)于口腔分泌物多，可采用經(jīng)鼻使用纖支鏡吸痰方法，操作在直視下進(jìn)行，突出的優(yōu)點(diǎn)是成功率高、損傷小，并可正確矯正氣管導(dǎo)管位置。應(yīng)用纖支鏡可在直視下準(zhǔn)確無(wú)誤地吸痰，對(duì)于特別不易吸出的黏液栓，需用無(wú)菌生理鹽水沖洗注入，對(duì)于因黏稠的痰液造成的一側(cè)肺不張，可反復(fù)負(fù)壓吸引及灌洗，效果明顯。
在明顯加強(qiáng)了氣道濕化及吸痰后，患者仍然出現(xiàn)氧合下降，氣道壓力增加，肺部啰音增多，呼吸音減弱，此時(shí)纖支鏡吸痰和灌洗成為惟一有效工具。吸痰時(shí)機(jī)的選擇也十分重要。如對(duì)氣道敏感、咳嗽明顯的患者給予過(guò)多的吸痰，過(guò)多的刺激可導(dǎo)致氣道分泌物的增加；反之，痰液較多、咳嗽不明顯患者不予吸痰可導(dǎo)致氧分壓下降及氧飽和度降低，加重病情。因此，在護(hù)理過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如患者出現(xiàn)呼吸不暢、咳嗽有痰、血氧飽和度下降、肺部聽(tīng)診聞及痰嗚音及噦音、壓力上升等情況時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行吸痰處理。操作過(guò)程中要求動(dòng)作輕、快、巧，禁忌反復(fù)、負(fù)壓過(guò)大及存在嚴(yán)重低血氧飽和度情況下吸痰；同時(shí)建議采用多側(cè)孔，分散吸引負(fù)壓而降低氣道黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于痰液較多者不宜一次吸凈，可給予吸氧與吸痰交替進(jìn)行；吸痰后需將吸引器與連接端的連接管前段予無(wú)菌套密閉保存；對(duì)病情嚴(yán)重的經(jīng)鼻患者行吸痰可使用密閉式，以便不中斷使用，確?；颊甙踩?/p>
人工氣囊的管理
機(jī)械通氣時(shí)對(duì)人工氣囊進(jìn)行管理是保證潮氣量、協(xié)助氣管導(dǎo)管固定、防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸的重要措施。進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)選擇型號(hào)適宜的導(dǎo)管以避免氣管導(dǎo)管過(guò)細(xì)致氣囊漏氣；使用時(shí)需檢查氣囊是否漏氣，并在監(jiān)測(cè)充氣量的同時(shí)緩慢向氣囊充氣5—10 ml，并根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)改變調(diào)整充氣量，壓力保持在25—30 cmH２O宜。為保證局部組織血供，防止呼吸道黏膜長(zhǎng)時(shí)間受壓而出現(xiàn)壞死，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為氣道濕化的方法，人工氣囊應(yīng)每隔6—8 h放氣5—10 min。
但有研究證實(shí)，由于短時(shí)間的放氣并不能迅速恢復(fù)血流。同時(shí)對(duì)于危重患者常因氣囊放氣時(shí)致肺泡通氣不足而不能耐受，且反復(fù)放氣、充氣可能造成充氣過(guò)多或壓力過(guò)高的情況發(fā)生，因而沒(méi)有必要進(jìn)行常規(guī)的放氣。但必須加強(qiáng)觀察，1次／4 h，壓力值保持不變，如患者出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降則必須調(diào)整。
目前，臨床導(dǎo)管氣囊多為高容低壓氣囊，不需要常規(guī)定時(shí)放氣。盡管不需要常規(guī)的放氣及充氣，但非常規(guī)的調(diào)整充氣容積或壓力是必要的。對(duì)人工氣囊的管理，要注意氣囊上潴留液可能加重感染的發(fā)生。
在護(hù)理過(guò)程中給氣囊重新充氣時(shí)，如直接將氣囊內(nèi)氣體全部抽出可能會(huì)將氣囊滯留液一并吸入，而后再次向氣囊注入氣體時(shí)導(dǎo)致滯留液反流而加重肺內(nèi)感染。研究證實(shí)，多重耐藥細(xì)菌感染及VAP的發(fā)生與氣囊上潴留液關(guān)系密切。
為了避免此類情況發(fā)生氣道濕化的方法，首先，氣囊放氣之前應(yīng)盡可能洗凈氣囊上的分泌物，患者取頭低足高位，充分吸盡患者口腔及鼻腔內(nèi)分泌物，兩人配合，于患者的吸氣末及呼氣初用力擠壓，使肺膨脹，同時(shí)另一操作者將氣囊內(nèi)氣體放出，反復(fù)操作2～3次，吸盡氣囊上滯留物，這種方法可有效降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率。
總之。嚴(yán)格的管理、充分的氣道濕化、適時(shí)準(zhǔn)確的吸痰以及對(duì)人工氣囊的管理是保證經(jīng)鼻患者維持機(jī)械通氣效果及防止并發(fā)癥發(fā)生的重要途徑。護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)當(dāng)樹(shù)立高度的責(zé)任心，提高病情觀察能力，加強(qiáng)氣道的維護(hù)工作，嚴(yán)格規(guī)范護(hù)操作，確保患者療效。返回搜狐，查看更多
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