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【關(guān)鍵詞】  冠狀動(dòng)脈疾病;高密度脂蛋白*；心血管保護(hù)作用

　　大量基礎(chǔ)與臨床研究顯示，氧化的低密度脂蛋白（LDL）是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因子，參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成〔1〕。高密度脂蛋白*（HDLC）能夠保護(hù)LDL使之不被氧化，從而起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。因此美國(guó)“國(guó)家*教育計(jì)劃（NCEP）”將HDLC≥1.56 mmol/L（60 mg/dl）視為“反”冠心病危險(xiǎn)的因素。但臨床調(diào)查資料顯示，相當(dāng)一部分冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生在高血清HDLC水平的患者，這似乎與上述研究的觀點(diǎn)不相符合。也有人提出，相同水平的HDLC患者可以有不同的臨床過(guò)程；相反，不同水平的HDLC患者冠狀動(dòng)脈病變程度（心導(dǎo)管術(shù)檢查）可以相同。本文旨在研究這類高水平HDLC冠心病患者的臨床特征及其與HDLC的相關(guān)性，分析削弱HDLC心血管保護(hù)作用的各種因素。

　　1  材料與方法

　　1.1  研究對(duì)象  選擇2004年10月～2005年7月住院的血清HDLC≥1.56 mmol/L的患者80例，冠心病組46例，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少有1支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%，男32例，女14例，年齡42～70（平均57.1±7.2）歲。對(duì)照組34例，均為同期因胸悶、胸痛癥狀住院、經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈異常改變的患者，男23例，女11例，年齡40～65（平均55.5±6.0）歲。以上所有對(duì)象均除外血清總*（TC）≥7.80 mmol/L（300 mg/dl）、甘油三酯（TG）≥2.83 mmol/L（250 mg/dl）、在近3個(gè)月內(nèi)用過(guò)調(diào)脂藥物或肝素，并伴有糖尿病、高血壓及胰腺、肝臟、腎臟病變、甲狀腺及消化道功能異常者。
　　
　　1.2  方法  所有患者在住院次日早晨空腹抽取靜脈血，收集血樣標(biāo)本測(cè)定生化指標(biāo)。*氧化酶法測(cè)定TC，甘油激酶法測(cè)定TG，磷鎢酸鎂沉淀法及酶法測(cè)定HDLC，直接法測(cè)定低密度脂蛋白*（LDLC），免疫比濁法測(cè)定載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB），酶法測(cè)定血糖（Glu），以上指標(biāo)經(jīng)Beckman*測(cè)定。入選患者血脂測(cè)定1 w內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，手術(shù)在心導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行，通過(guò)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行選擇性左右冠狀動(dòng)脈造影。詳細(xì)記錄患者的一般狀況、心血管疾病家族史、生活方式（如吸煙、飲酒狀況等）、收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）、身高、體重，并計(jì)算出體重指數(shù)（BMI）。

　　1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理  采用SPSS11.0軟件包，計(jì)量資料用x±s表示，并采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，冠心病患者HDLC水平與各種心血管病危險(xiǎn)因素關(guān)系的比較采用Pearson相關(guān)分析，為篩選與冠心病發(fā)病危險(xiǎn)性獨(dú)立相關(guān)的因素采用多元逐步Logistic回歸分析。

　　2  結(jié)果

　　2.1  兩組患者冠心病家族史有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

　　表1  兩組患者臨床特征的比較（略）

　　吸煙指規(guī)律吸煙2月以上者；與對(duì)照組比較：1）P＜0.05，2）P＜0.01；下表同

　　2.2  兩組患者血脂水平的比較  冠心病組的TG和 LDLC水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），TC和ApoB水平亦高于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組的HDLC、ApoA1水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

　　2.3  冠心病患者HDLC水平與各種心血管病危險(xiǎn)因素的關(guān)系  HDLC水平與飲酒呈正相關(guān)（r=0.227，P＜0.001），與BMI（r=-0.159，P＜0.001）、TG（r=-0.287，P＜0.001）呈負(fù)相關(guān)，而與年齡、性別、吸煙及其他血脂指標(biāo)無(wú)顯著相關(guān)。

　　2.4  各種心血管病危險(xiǎn)因素與冠心病的關(guān)系  將兩組患者作為整體，以冠心病之有無(wú)作為因變量Y（有=1； 無(wú)=0），以年齡（x1）、性別（x2，男=1；女=0）、BMI（x3）、吸煙（x4，有=1；無(wú)=0）、TG（x5）、TC（x6）、LDLC（x7）、HDLC（x8）、ApoA1（x9）及ApoB（x10）共10個(gè)因素作為自變量進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析，結(jié)果入選的變量為L(zhǎng)DLC、BMI及年齡，表明這3個(gè)因素與冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)性獨(dú)立相關(guān)。見表3。

　　表2  兩組患者血脂水平的比較（略）

　　表3  各種心血管病危險(xiǎn)因素與冠心病的Logistic回歸分析（略）

　　3  討論
   
　　Framingham心臟研究和冠狀動(dòng)脈一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（CPPT）以及多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRFIT）均證實(shí)，血清HDLC水平與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，HDLC降低是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，冠心病患者血清HDLC水平明顯低于非冠心病患者，其差異平均為0.104 mmol/L（4 mg/dl），HDLC每升高0.026 mmol/L （1 mg/dl），冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)在男性中降低2%，女性中降低3%〔2〕。HDLC是*具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的蛋白〔3，4〕，作用于動(dòng)脈粥樣硬化形成與發(fā)展過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)。HDLC將外周細(xì)胞中過(guò)剩的*移出并轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行轉(zhuǎn)化和清除，對(duì)新生脂肪條紋的形成有潛在性抑制作用，還具有抗炎、抗氧化和抗血栓作用，保護(hù)內(nèi)皮功能。研究證實(shí)，HDLC是通過(guò)與特異的受體結(jié)合、激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑而發(fā)揮以上作用的〔5〕。但也有研究認(rèn)為，低水平HDLC與冠心病之間無(wú)明確的因果關(guān)系，低水平HDLC對(duì)冠心病的作用還受其他多種因素的影響。Bittner等〔6〕對(duì)年齡＜80歲的冠心病女性的研究發(fā)現(xiàn)，有約20%的研究對(duì)象HDLC≥60 mg/dl。CARE研究和LIPID研究均顯示，HDLC變化與心血管事件減少無(wú)關(guān)，升高血清HDLC水平的藥物試驗(yàn)結(jié)果也不一致。zui近，Navab〔7〕報(bào)告了一組高HDLC水平［（95±14）mg/dl］的冠心病患者，與年齡、性別配對(duì)的健康人比較，炎癥指數(shù)明顯升高（冠心病患者為1.38±0.91、健康人為0.38±0.14）。說(shuō)明有的冠心病患者HDLC濃度雖高，反而從抗炎、抗氧化作用變成促炎癥、促氧化作用，這時(shí)HDLC的*逆轉(zhuǎn)運(yùn)能力有了明顯下降。因此，HDLC的結(jié)構(gòu)與功能可能比HDLC的濃度水平更重要。
   
　　高密度脂蛋白（HDL）是顆粒大小、密度、組成及功能極不均一的異質(zhì)性脂蛋白，有多種亞類，蛋白成分極為復(fù)雜〔7〕，ApoA1含量zui為豐富,此外還含有多種載脂蛋白。近年研究發(fā)現(xiàn)HDL亞類組成變化比低水平HDLC與冠心病更為相關(guān)，勾藍(lán)圖等〔9〕對(duì)成都地區(qū)292例受試者按血脂水平分為動(dòng)脈粥樣硬化低危組、高危組及中間組，采用雙向電泳免疫印跡法檢測(cè)了各組人群血清HDL亞類的組成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生危險(xiǎn)性的增加,小顆粒的HDL含量逐漸增加，而大顆粒的HDL含量逐漸減少，HDL成熟代謝過(guò)程受阻。另外，Yang等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，血漿TG、TC、LDLC的濃度會(huì)影響HDLC的濃度，尤其是會(huì)改變HDL顆粒的大小，特別是TG的濃度能夠改變HDL亞類的分布。也就是說(shuō)，HDL亞類的組成、含量及顆粒大小應(yīng)該是一種理想的分布值，維持HDL亞類組成及含量的合理分布對(duì)降低心血管疾病的發(fā)病有著重要的意義。
   
　　本文分析了高水平HDLC的冠心病患者的臨床特征，并與高水平HDLC而無(wú)冠心病的對(duì)照組進(jìn)行比較，多因素回歸分析表明LDLC、BMI及年齡3個(gè)因素與冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)性獨(dú)立相關(guān)，與*代謝異常（尤其是LDLC升高）、超重、年齡是冠心病主要的危險(xiǎn)因素相一致；將冠心病患者的HDLC水平與各種心血管病危險(xiǎn)因素（年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、血脂）進(jìn)行相關(guān)分析，HDLC與飲酒呈正相關(guān)，與BMI、TG呈負(fù)相關(guān)，表明部分高水平HDLC人群受其他因素的影響，削弱了HDLC的心血管保護(hù)作用而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化或冠心病，與Bittner〔6〕的研究結(jié)果不*一致，考慮與本文未將使用調(diào)脂藥物的病例列入研究范圍、后者所選病例為絕經(jīng)后女性以及種族有關(guān)?？傊?，HDLC具有的心血管保護(hù)作用不單純與HDLC數(shù)量有關(guān)，亦與HDL的亞類組成有關(guān)，深入探討HDL亞類的結(jié)構(gòu)和功能對(duì)削弱HDLC心血管保護(hù)作用的機(jī)制具有重要的意義